رسشنامهارزیابی سلامت روانكودكانو نوجوانان 6 تا 14 ساله ((CSI- 4

پرسشنامهارزیابی سلامت روانكودكانو نوجوانان  6 تا 14 ساله ((CSI- 4 براساس (  DSM-IV)

فرم ويژه والدين

 

نام ونام خانوادگی.............................	کد فردی   ............................	تاریخ تولد.........../............./.........
نام مرکز بهداشتی درمانی................................	نام شخصي كه پرسشنامه را تكميل مي كند: .....................	رابطه با كودك ........................

 

مشارکت کننده /والدین  گرامی :

ضمن تشکر از وقتی که در اختیار ما قرار می دهید به اطلاع می رساند هدف از انجام این پرسشنامه یاری رسانی به شماو فرزند دلبندتان جهت ارتقاء رشد،وضعیت تحصیلی و سازگاری در زندگی و خانواده می باشد. خواهشمنداست پس از خواندن هر عبارت، درجه تطبيق آن را با رفتار كلي كودك خود با گذاشتن علامت ضربدر در يكي از چهارستون «هرگز، گاهي، اغلب، بيشتر اوقات »          مقابل آن عبارت مشخص كنيد و هر سؤال را طبق بهترين اطلاع خود جواب دهيد.

 

ردیف	عبارت	هرگز	گاهي	اغلب	بيشتراوقات
	الف )) A گروه
1	به جزئيات مطلب توجه نمي كند و يا بخاطر بي دقتي اشتباه مي كند.
2	تمركز و دقت روي تكاليف درسي يا فعاليت هاي بازي برايش مشكل است.
3	وقتي با او حرف ميزنيد بنظر مي رسد گوشش با شما نيست.
4	پيروي از دستور كار برايش مشكل است و كارها را ناتمام رها مي كند.
5	سازمان دادن به كارهاي درسي و فعاليت هاي ديگر برايش مشكل است.
6	از انجام كارهايي كه مستلزم كوشش ذهني زيادي باشد (مثلاً انجام تمرين هاي كلاسي يا تكاليف درسي درخانه)خودداري مي كند
7	چيزهايي را كه براي انجام كارهايش لازم دارد گم مي كند.
8	رويدادهاي ديگر به آساني حواس و دقت او را بهم مي زنند.
9	در كارهاي روزمره خود فراموشكار است.
10	دست ها و پاهايش را تكان مي دهد يا روي صندلي جنب مي خورد
11	اگر ازش بخواهيد مدتي روي صندلي به حالت نشسته بماند نمي تواند.
12	حتي وقتي ازاو خواسته شوداين كارها را نكنداين ور وآن ور ميدود وازدرو ديواربالا مي رود.
13	ساكت نشستن و بازي كردن برايش مشكل است.
14	دائم در حال حركت است مثل اين كه موتوري در درونش قرار دارد و او را هل مي دهد.
15	بيش از اندازه صحبت مي كند.
16	وقتي از او سؤالي مي كنند بيش از آن كه همه سؤال را بشنود جواب مي دهد.
17	در فعاليتهاي دسته جمعي نمي تواند منتظر نوبت خود بماند.
18	حرف هاي ديگران را قطع مي كند يا دروسط فعاليت هاي بچه ها بطور ناگهاني خودراداخل مي كند.
ردیف	عبارت	هرگز	گاهي	اغلب	بيشتراوقات
	ب )) B  گروه
19	زود از جا در مي رود (عصباني مي شود).
20	با افراد بزرگسال بگو مگو مي كند.
21	وقتي ازش مي خواهند كاري را انجام دهد سرپيچي مي كند يا از انجام آن خودداري مي نمايد.
22	عمداً كاري مي كند كه ديگران را ناراحت كند.
23	به خاطر كارهاي بد يا اشتباهات خود ديگران را سرزنش مي كند.
24	بسيار حساس و زودرنج است يا از كارهاي ديگران رنجيده مي شود.
25	خشمگين و رنجيده است.
26	خشم و عصبانيت خود را روي افراد ديگر خالي مي كند و سعي مي كند از آنها انتقام بگيرد

 

ردیف	عبارت	هرگز	گاهي	اغلب	بيشتراوقات
	پ )) C  گروه
27	از مدرسه جيم مي شود )در مي رود(
28	شب ها در ساعاتي كه نبايد در خارج از خانه مي ماند.
29	براي بدست آوردن بعضي چيزها با در رفتن از قبول مسئوليت، دروغ مي گويد
30	به ديگران زور مي گويد، آنها را تهديد مي كند يا از آنها كار مي كشد.
31	با ديگران دعوا و كتك كاري مي كند.
32	از خانه فرار كرده و شب را بيرون از خانه مي ماند.
33	وقتي ديگران متوجه نبودند چيزهايي را دزديده است.
34	چيزهاي متعلق به ديگران را عمداً خراب كرده يا از بين برده است.
35	عمداً چيزهايي را آتش زده يا آتش سوزي ايجاد كرده است.
36	با استفاده از زور و خشونت جسمي چيزهايي را از ديگران ربوده است.
37	بدون اجازه به خانه، ماشين، يا محل كسب ديگران وارد شده ( دستبرد زده است (.
38	در موقع دعوا با ديگران از سلاح هايي (مانندچوب دستي، آجر، بطري و … استفاده نموده است.)
39	با حيوانات با بي رحمي و خشونت زياد رفتار كرده يا مي كند.
40	با افراد ديگر با بي رحمي و خشونت زياد رفتار كرده يا مي كند.
41	مسائل و روابط جنسي ذهنش را به خودمشغول داشته يا عملاًبه فعاليت هاي جنسي می پردازد

 

ردیف	عبارت	هرگز	گاهي	اغلب	بيشتراوقات
	ت )) D  گروه
42	بيش از حد درباره استعداد و توانايي خوددر فعاليت هاي درسي وورزشي يا اجتماعي نگران است
43	نمي تواند جلوي نگراني و غصه خوردن خود را بگيرد.
44	بي قرار و ناآرام عمل مي كند ( يا بنظر مي رسد.)
45	بيشتر اوقات روز ناراحت و تحريك شده به نظر مي رسد.
46	بي اندازه عصبي و ناراحت است و نمي تواند به حالت استراحت ياآرامش درآيد.

 

ردیف	عبارت	هرگز	گاهي	اغلب	بيشتراوقات
	ث )) E  گروه
47	در مقابل اشياء يا موقعيت هاي خاصی ) مثل حيوانات، جاهاي بلند رعدو برق، حشرات و ... (بيش از اندازه ترس و وحشت از خود نشان مي دهد.
48	قادر نيست افكار ناراحت كننده( مانند ترس از ميكروب ، بيماري يا انجام صحيح و كامل بعضي كارها( را از ذهن خود بيرون كند.
49	احساس مي كند ناچار است بعضي عادات غير عادي را ( نظير شستن دست ها، امتحان كردن قفل در و پنجره، تكرار بعضي كارها براي چند بار معين ) انجام دهد.
50	حادثه بي اندازه ناراحت كننده اي برايش اتفاق افتاده‌كه هنوز هم مرتب از بابت آن رنج مي برد.
51	بدون هيچ دليل آشكار حركات بدني غيرعادي)  از قبيل بهم زدن پلك ،كج كردن صورت، كشيدن دماغ، بهم ماليدن لب ها، تكان دادن سر) انجام مي دهد
52	بدون اين كه دليل آشكاري داشته باشد صداهايي )مانند سرفه كردن، پاك كردن گلو، خرخر كردن، با صدا نفس كشيدن ( در مي آورد

 

 

 

 

ردیف	عبارت	هرگز	گاهي	اغلب	بيشتراوقات
	ج)) F  گروه
53	داراي افكار و اعتقادات عجيب و غريبي است كه با واقعيت تطبيق نمي كند (مانند فكر مي كند كسي در غذايش زهرریخته، عده اي درتعقيب او هستند و مي خواهند اذيتش كنند.)
54	دچارتوهمات سمعي است ،صداهايي مي‌شنودكه با اوحرف مي زننديا ازاو مي خواهندكارهايي را انجام دهد
55	داراي افكار و ايده هايي است كه بي نهايت غيرعادي و غيرمنطقي بنظر مي رسند.
56	درمواقع غيرمناسب مي خندديا مي گريد‌يا درموقعيت هايي كه بيشترافرادهمسن و سال او واكنش عاطفي نشان مي دهند هيچگونه واكنشی مانند‌گريه، خنده، عصبانيت و ترسيدن از خود نشان نمي دهد.
57	كارهاي بسيار عجيب و غيرعادي(از قبيل اشتغال ذهني مفرط با دوستان خيالي بصورتي غيرعادي با خود حرف‌زدن (….مي كند.

 

ردیف	عبارت	هرگز	گاهي	اغلب	بيشتراوقات
	چ)) G  گروه
58	بيشتر اوقات روز افسرده و غمگين است
59	به فعاليت هاي لذت بخش علاقه اي نشان نمي دهد و در جشن ها شركت نمي كند.
60	افكار مربوط به مرگ و خودكشي مكرراً به ذهنش مي آيد.
61	احساس بي ارزشي يا گناهكار بودن مي كند.
62	از سطح انرژي بدني پاييني برخوردار است يا بدون دليل روشني احساس خستگي مي كند.
63	به خودش اصلاً اعتماد ندارد يا در مقابل ديگران دچار شرم ودستپاچگي مي شود.
64	احساس مي كند كه اوضاع و حوادث هيچوقت مطابق ميل او نبوده و يا درست درنمي آيد.
	در  5 سوال زير با پاسخ  بلي يا خير  وعلامت  گذاری در ستون مربوطه پاسخ دهید		بله		خیر
65	اشتهاي معمولي او به غذا تغيير بزرگي پيدا شده يا وزنش شديداً تغيير كرده است
66	دربرنامه خواب معمولي اوتغييرچشمگيري بوجودآمده است(به اندازه كافي نمی خوابديا بيش ازحدمي‌خوابد
67	سطح فعاليت بدني معمولي او بشدت تغيير كرده ( بيش از اندازه فعال يا غيرفعال شده است )
68	قدرت تمركز حواس و دقت او بسيار تغيير كرده است
69	نمرات كلاسي يا فعاليت هاي درسي او بطور چشمگيري تنزل يافته است.

 

ردیف	عبارت	هرگز	گاهي	اغلب	بيشتراوقات
	ح)) H  گروه
70	شيوه خاصي براي برقرا ركردن ارتباط با ديگران دارد (مثلاً از نگاه كردن به چشم ديگران پرهيز مي كند، حركات صورت و دست هايش غيرعادي است و غيره )
71	با بچه هاي ديگر خوب ارتباط برقرار نمي كند، با آنها بازي نمي كند.
72	علاقه اي به دوستي با ديگران و دوست پيدا كردن ندارد.
73	ازاحساسات ديگران بي اطلاع است يا به آنها علاقه اي ندارد.
74	از لحاظ زبان و تكلم خيلي مشكل دارد.
75	برقرار كردن ارتباط اجتماعي و كلامي مناسب برايش مشكل است.
76	به شيوه اي عجيب و غيرعادي صحبت مي كند(مثلاً گفته هاي ديگران را تكرار مي كند، كلماتي مثل «تو» و« من » را به جاي هم بكار مي برد» ( از« كلمات يا عباراتي غيرعادي استفاده مي كند.
77	در موقع بازي با ديگران نمي تواند نقش بازي كند يا تظاهر نمايد.
78	علاقه و اشتغال ذهني مفر طي نسبت به يك موضوع خاص نشان مي دهد.
79	تغييرات اندك در زندگي روزمره يا محيط اطراف او را بي اندازه ناراحت مي كند.
80	حركات بدني تكراري وعجيبي انجام میدهد(مثلاً بازوهاي خود را مثل بال پرندگان بهم مي زندو...)
81	در مورد اجزاء خاصي از اشياء علاقه و شوقي غيرعادي از خود نشان می دهد

 

ردیف	عبارت	هرگز	گاهي	اغلب	بيشتراوقات
	خ)) I  گروه
82	بطور غيرعادي كمرو است و سعي مي كند از تماس با افراد ناآشنا خودداري نمايد.
83	در مقابل همسن و سا لهاي خود نيز بسيار كمرو و خجالتي است.
84	در رابطه با اعضاء خانواده خود و افراد بزرگسال آشنا بطور كلي خونگرم و اجتماعي است.
85	هرگاه در موقعيت اجتماعي نامطلوبي قرار داده شود، گريه مي كند، درجاي خود خشك مي شود، و يا از هر گونه رابطه برقرار كردن خودداري مي نمايد.

 

ردیف	عبارت	هرگز	گاهي	اغلب	بيشتراوقات
	د)) J  گروه
86	هر وقت قرار باشد از خانه يا والدين خود دور شود بسيار آشفته وناراحت مي شود.
87	ازاين كه مبادابه پدرومادرش آسيبي برسدياآنها خانه‌راترك كرده وديگربرنگردند نگران وناراحت ‌است.
88	از اين‌كه مبادا اتفاق يا حادثه ناخوشايندي (مثل گم شدن، ربوده شدن و ... )  باعث جدايي اواز والدينش شود نگران و ناراحت است.
89	سعي مي كند از رفتن به مدرسه خودداري نمايد تا در خانه پهلوي والدينش بماند.
90	از اينكه تنها يا با يك نفر غريبه (پرستار يا بچه نگهدار ) در خانه بماند مي ترسد.
91	هرگاه پدر يا مادر در كنارش نباشند از خوابيدن مي ترسد
92	در مورد امكان جدايي از والدين دچار كابوس مي شود.
93	هر وقت قرار باشداز پدرو مادرش جدا شود از احساس دل بهم خوردگي و تهوع شكايت مي كند
94	شب ها جايش را خيس مي كند
95	در ساعات بيداري روز هم در زير شلواريش ادرار يا دفع ميكند

 

ردیف	عبارت	هرگز	گاهي	اغلب	بيشتراوقات
	د)) J  گروه
96	بدون اين كه متوجه باشد ناخن هايش را مي جود.
97	به حركات بدني دست مي زند كه ظاهراً هدف آنها تحريك و ارضاء جنسي است ( مثل خاراندن يا وررفتن با آ لت تناسلي، ما ليدن آن قسمت از بدن به بالش يا تشك و غيره )
98	بدون اين كه متوجه باشد موهاي سر، ابروها و مژ ه هايش را مي كند.
99	بدون اين كه دليلي خاص داشته باشد دروغ ميگويد.
100	وقتي عصباني مي شود سر خود را به در و ديوار مي كوبد، خودرا مي زند.
101	علاقه دارد مثل افراد جنس مخالف خود لباس بپوشد، حرف بزند يا رفتار كند.
102	توي خواب حرف ميزند، مي نالد يا زياد تقلا مي كند.
103	مثل بقيه همسن و سا لهاي خود به لباس و ظاهر خود توجه نميكند.
104	كارهاي مربوط به خودرا(از قبيل جمع كردن اطاق ،وسايل درسي ( با اكراه و دعوا انجام مي دهد
105	عاشق تلويزيون يا ويدئو است او بيشتر اوقات خود را به تماشاي تلويزيون اختصاص مي دهد.
106	درخانه كه هست بيشتروقتش رادراطاق خود مي گذراند و بابقيه اهل خانه صحبت ومعاشرت نمي كند
107	از انجام وظايف متناسب با سنش در خارج از خانه (مثلاً خريد، تنها به مدرسه رفتن ) عاجز است.
108	دست و پا چلفتي است و زياد تصادف مي كند يا چيزها را مي شكند.
109	نسبت به خواهر و برادرهاي ديگر خود شديداً حساسيت و حساد ت نشان مي دهد.
110	در مقابل پدر و مادر خود با تمرد و بي ادبي عمل مي كند.

 

 

 

 

 

دستورالعمل نمره گذاری و محاسبه نمره حاصل از ارزیابی پرسشنامه علايم مرضي كودكان ( SI- 4) براساس  IV DSM-   اسپرافكين، لاني و گادو

با سه استثناء سؤالات مربوط به همه گروه ها به صورت زير نمر ه گذاري مي شوند

 

هرگز   =  0

گاهي    =   0

اغلب    =  1

بيشتر اوقات  =  1

 

Ö                       سه مورد استثنايي  که در پاسخ به انتخاب «  گاهی  نمره  =   1 » تعلق می گیرد  :	جزء  C   سوال  32  تا  41
	جزء  E   همه موارد
	سوالات 96 و 97
Ö                       موارد مقابل جواب «  خير =، صفر و جواب بلي =   1 »  نمره مي گيرد	جزء  G    سوال    67  تا  71

تشخیص بر اساس معیار ها ، نمره کسب شده و پرسشنامه :

گروه	نوع اختلال/بيماري	سؤال ها	نمره  معيار	نمره  والد	گروه هاي ديگر بيماري كه امكان وجود آنها بايد بررسي و حذف شود¯
Aالف	بيش فعال/اختلال دقت،) نوع فاقد تمركز حواس)	9-1	6		گروه D تا J
A	بيش فعال/اختلال دقت(نوع بیش فعال ،تکانشی )	18-10	6		گروه D تا J
A	بيش فعال/اختلال دقت (نوع مرکب )	9-1	6		گروه D تا J
		18-10	6
B	اختلال ضديت و نافرماني	26-19	4		گروه G ، F ،C
C	اختلال رفتار يا كردار	41-27	3
D	اختلال اضطراب همه جانبه يا تعميم	42	1		51 E  ،50  E،D     ,  52 E و J ،I ،G ،F
		43	1
		4-44،2A ،64 G
49  E	ترس هاي مرضي خاص	49	1		J ، F ،52 E ،51 E ، 50 F
50  E	افكار وسواسي	50	1		G ،I ،F ،54E  ،53E ،49 E ،D
51  E	اعمال وسواسي	51	1		G ،I ،F ،54E  ،53E ،49 E ،D
52  E	اختلال استرس بعد از ضربه	52	1		F ،51E  ،50E
53  E	تيك هاي حركتي	53	1
54  E	تيك هاي صوتي	54	1
F	اسکيزوفرني	56	1		H ،G ،A
		55 ، 59-57
G	اختلال افسردگي شديد	الف : ( 60    یا45 D) یا 61			F ،A ، دیستايمي (اختلال خلقي خفيف (
		ب:64-62 ، 70-67 اگر الف= 2 (یا 3 ) باشد
G	اختلال خلقي خفيف(ديستايمي (	60-45D	1		F   ، اختلال افسردگي شديد
		68-65 ، 70	2		F
H	اختلال آتيستيك	75-72	2
		79-76	1
		83-80	1
		جمع	6
H	اختلال اسپرگر	75-72	2		52 E ،51 E ،  F ،آتيسم
	Asperger's Disorder	83-80	1
I	ترس مرضي اجتماعي	87-84	4		J ،H ،G ،F ، 49E ،D
J	اختلال اضطراب جدايي	95-88	3		H ،F ،D
سوال96	شب ادراري	96	1
سوال97	ادرار يا دفع بي موقع در حالت  ( انكوپرز ) بيداري (انكوپرز)	97	1